近日，《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》正式以合肥市人民政府令的形式公布，新規(guī)將從2022年1月1日起正式施行。為您詳細梳理了此次新規(guī)當中的重大變化。

　　【居民醫(yī)保】

　　居民醫(yī)保實行集中參保制度

　　本市戶籍居民；各類學校在校學生；非本市戶籍，持有本市居住證的人員及其未成年子女；非本市戶籍，隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未成年子女……今后，未參加職工醫(yī)保的上述人員，應當參加居民醫(yī)保。

　　今后，居民醫(yī)保實行集中參保制度。集中參保期內，城鄉(xiāng)居民可在戶籍地或居住地社區(qū)（村）居民委員會參保繳費，也可通過醫(yī)療保險服務網絡平臺參保繳費。

　　除了在校大學生由學校組織參保，此次新規(guī)還提出，“在本市工作的外籍專家共同生活的配偶及其未成年子女，可以參加居民醫(yī)保。”

　　特殊人員補辦手續(xù)，繳費次日起享受待遇

　　因為種種原因錯過了集中參保期，該怎么辦？別著急，新規(guī)提出，未在集中參保期參保的人員可以補辦參保繳費手續(xù)，并按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

　　其中，1周歲以內嬰兒自出生之日起3個月內參保繳費的，自出生之日起享受參保年度居民醫(yī)保待遇；超過3個月參保繳費的，自參保繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　經衛(wèi)健部門認定的嚴重精神障礙患者，補辦參保繳費手續(xù)后，享受參保年度居民醫(yī)保待遇；動態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口以及納入農村低收入監(jiān)測人口，自參保繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　另外，當年退役士兵、刑滿釋放人員自參保繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇；停止繳納職工醫(yī)保費3個月內的，自參保繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　新規(guī)還明確，連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險，未在集中參保期參保繳費的其他人員，在補辦參保繳費手續(xù)3個月后享受居民醫(yī)保待遇。

 

　　【職工醫(yī)保】

　　取消戶籍限制，靈活就業(yè)人員可參保

　　和之前的相關規(guī)定相比，新《辦法》取消了參保戶籍限制。靈活就業(yè)人員不再以本市戶籍作為參保條件。

　　從明年開始，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員以省平均工資的60%作為繳費基數，按照6%的比例繳納。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不建立個人賬戶。

　　機關、事業(yè)單位繳費比例調整

　　2019年，合肥市政府將全市機關、事業(yè)單位及其他用人單位的繳費比例分別由7.4%、8%調整為6.4%。

　　2022年起，用人單位以本單位全部參保職工繳費基數之和作為單位繳費基數，國家機關、事業(yè)單位按照6.2%的比例、其他用人單位按照6.4%的比例繳納。此舉將有助于生育津貼發(fā)放時系統(tǒng)識別。

　　職工生育保險和職工醫(yī)保合并實施

　　今后，職工生育保險和職工醫(yī)保按照國家規(guī)定合并實施，職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險保障范圍。

　　參加職工醫(yī)保的用人單位職工享受下列職工生育保險待遇：生育津貼，生育的醫(yī)療費用，計劃生育的醫(yī)療費用，國家和省、市規(guī)定的其他項目費用。而以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，享受生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用待遇。

　　一個年度內職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額范圍。

　　統(tǒng)籌基金年度支付限額提高至30萬

　　今后，職工醫(yī)療救助將納入職工醫(yī)保，不再單獨征收職工醫(yī)療救助保險費。同時，統(tǒng)籌基金年度支付限額也將從6萬元的基礎上大幅提高。明年起，一個自然年度內，統(tǒng)籌基金支付門診和住院待遇限額為30萬元。

　　合肥市要求，醫(yī)保行政部門應當會同財政部門根據全市經濟社會發(fā)展和職工醫(yī)保基金運行情況，適時提出統(tǒng)籌基金支付限額調整方案，報合肥市政府批準后實施。
 

　　【大病保險】

　　職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人員同步納入大病保險

　　今后，享受職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇的人員同步納入大病保險保障范圍。參保人員享受大病保險待遇起止時間，與其職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇起止時間一致。

　　參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分（不含起付費用）納入大病保險保障范圍。

　　大病保險設置年度起付標準和支付比例。年度起付標準以上的醫(yī)療費用，由大病保險基金按比例支付。年度起付標準按照不超過全市上年度居民人均可支配收入的50%確定；支付比例按照年度累計費用分段確定，最低段支付比例不低于60%。

　　對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等國家和省規(guī)定的特殊人群的年度起付標準和支付比例適當傾斜。

　　而為了防止醫(yī)保移民，對在本市連續(xù)參保不滿3年的非本市戶籍參加居民醫(yī)保人員（不含在校大學生），設置30萬元的年度支付限額；其他參保人員不設置年度支付限額。
 

　　【醫(yī)藥服務】

　　簽約家庭醫(yī)生且在基層就診，支付比例可提高

　　合肥市要求，定點醫(yī)藥機構應當因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，執(zhí)行醫(yī)療保險支付政策和價格標準，優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險目錄范圍內和集中采購的藥品、醫(yī)用耗材，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員負擔。

　　接下來，合肥市還鼓勵基層首診、雙向轉診、急慢分治，鼓勵開展“互聯網+”醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務，推動分級診療制度的落實，促進醫(yī)療資源有效利用。

　　值得期待的是，參保人員簽約家庭醫(yī)生并在基層醫(yī)療機構就診的，“可以適當提高醫(yī)療保險基金支付比例、降低醫(yī)療保險基金起付標準。”
 

　　【就醫(yī)結算】

　　異地治療未備案不再“不予報銷”

　　參保人員在市域外醫(yī)療機構治療的，應當辦理備案手續(xù)，實行聯網直接結算；無法聯網直接結算的，參保人員應當在規(guī)定時間內到參保地醫(yī)療保障經辦機構辦理結算報銷手續(xù)。

　　參保人員在市域外醫(yī)療機構治療，未辦理備案手續(xù)的，適當提高醫(yī)療保險基金起付標準、降低醫(yī)療保險基金支付比例，具體辦法另行制定。

　　參保人員在本市定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，實行聯網直接結算。個人承擔的，由參保人員與定點醫(yī)藥機構結算；醫(yī)療保險基金承擔的，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構結算。

　　應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的（急診、搶救除外）；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢……需要注意的是，這些醫(yī)療費用不納入醫(yī)保基金支付范圍。