原文
合肥市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病
門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，完善我市城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機(jī)制，減輕患者門診用藥負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民的獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)國家醫(yī)保局財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）、安徽省醫(yī)保局安徽省財(cái)政廳安徽省衛(wèi)生健康委安徽省藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制訂如下實(shí)施方案：
一、保障對(duì)象
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的“兩病”患者，需要長期服藥干預(yù)控制的，全部納入保障范圍。
已納入門診特殊病保障范圍的城鄉(xiāng)參保居民，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行門診特殊病政策，不再納入本方案保障范圍。
二、用藥管理
（一）用藥目錄。最新版國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中，直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫(yī)保基金支付范圍。
（二）藥品使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集中采購中選藥品以及目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評(píng)價(jià)的品種，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
（三）處方管理。推動(dòng)長處方制度，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，符合條件的患者最長可放寬到3個(gè)月。處方管理既要便民利民，又要避免重復(fù)開藥，防止藥品浪費(fèi)和基金損失。
三、保障待遇
“兩病”門診不設(shè)起付線，設(shè)置報(bào)銷限額和基金支付比例。
（一）報(bào)銷限額。一個(gè)年度內(nèi)，高血壓、糖尿病患者發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，醫(yī)保基金最高支付限額分別為360元、480元。
（二）支付比例。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門診藥品費(fèi)用，按照50％比例支付。使用的目錄甲類藥品和集中帶量采購中選藥品，醫(yī)保基金支付比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”門診藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按照省醫(yī)療保障局公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)保基金根據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定比例支付。
“兩病”門診藥品費(fèi)用不重復(fù)納入普通門診待遇保障范圍。
四、結(jié)算辦法
（一）個(gè)人實(shí)時(shí)結(jié)算。參保患者發(fā)生的“兩病”門診藥品費(fèi)用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，患者個(gè)人只需支付個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的“兩病”門診藥品費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行限額下按月?lián)��?shí)結(jié)算。
五、門診管理
“兩病”門診用藥實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，參保居民持二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明、經(jīng)治醫(yī)師開具的治療方案及處方，在居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）辦理“兩病”門診登記建檔和定點(diǎn)管理手續(xù)。建檔下月起享受“兩病”門診醫(yī)保待遇。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)為符合條件的參保居民辦理建檔手續(xù)，錄入患者相關(guān)信息，并將診斷證明、治療方案及處方留存并進(jìn)行電子化處理，上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用，及時(shí)跟進(jìn)監(jiān)測“兩病”患者治療情況，積極主動(dòng)為患者做好服務(wù)。
長期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”患者，應(yīng)在參保地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記管理，可持居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥發(fā)票，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷。
六、保障措施
（一）強(qiáng)化組織協(xié)調(diào)。各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)統(tǒng)籌指導(dǎo)，跟蹤工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同推進(jìn)，確保城鄉(xiāng)參保居民“兩病”患者年內(nèi)享受門診用藥醫(yī)保待遇。
（二）加強(qiáng)協(xié)同配合。相關(guān)部門要密切配合、通力協(xié)作，共同推進(jìn)“兩病”門診用藥待遇保障、用藥安全等各項(xiàng)工作的落實(shí)。財(cái)政部門要落實(shí)必要工作經(jīng)費(fèi)，保障工作開展。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，確保用藥安全。
（三）規(guī)范管理服務(wù)。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。要完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。“兩病”患者經(jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格按照診療規(guī)范，出具診斷證明，制訂治療方案，合理治療、合理用藥，為參保人員做好服務(wù)。
（四）完善監(jiān)管體制。要健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)患者合理診療。及時(shí)研究解決工作推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制。
（五）開展監(jiān)測分析。建立監(jiān)測分析機(jī)制，開展對(duì)“兩病”就診人數(shù)、人次、藥品費(fèi)用、政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用、基金支付費(fèi)用等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。自11月份起，各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)要定期報(bào)送統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)。
（六）營造輿論氛圍。各地要充分利用廣播、電視、微信公眾號(hào)等多種媒體，結(jié)合“不忘初心，牢記使命”主題教育，深入基層和群眾，加強(qiáng)“兩病”門診用藥醫(yī)保支付政策的解讀宣傳,特別是加強(qiáng)對(duì)參保惠者、醫(yī)務(wù)人員的宣傳和引導(dǎo)，營造良好輿論氛圍。